La gestione dell’errore e del rischio nelle aziende sanitarie si sta sempre più affermando come fondamentale elemento di sviluppo e miglioramento dell’efficacia organizzativa.
Mappare gli “errori” è di per sé una questione critica: per prima cosa non tutti gli errori sono consapevoli o immediatamente evidenti: è solo con una continua e trasparente condivisione delle informazioni che si potrà costruire un sistema dettagliato ed applicabile di prevenzione e, eventualmente, di soluzione dei problemi.
Il secondo aspetto critico è il “management dell’errore”: perché gli “eventi sentinella”, i “quasi eventi”, vengano segnalati dagli operatori è necessario promuovere dal punto di vista manageriale una cultura di valorizzazione delle criticità, che deve essere perseguita con determinazione. Sbagliare è infatti spiacevole, anche quando l’errore non è grave, ammettere l’errore è difficile culturalmente, molto più che cercare un rimedio: è necessario quindi operare un cambiamento nel modo di rapportarsi all’errore sia dal punto di vista culturale (organizzativo) che da quello psicologico ed emotivo (individuale)

Un antico proverbio recita: “buon allievo non è colui che non sbaglia, ma colui che non commette due volte lo stesso errore”. Potremmo parafrasarlo dicendo che “buon professionista è colui che fa sì che lo stesso errore non si ripeta”
La caccia ai problemi, prima che si trasformino in eventi, deve divenire una indiscussa priorità e la ricerca di soluzioni sostenibili con le risorse di cui si dispone dovrà costituire un elemento di eccellenza riconosciuto e valorizzato.

I TEMI TRATTATI IN QUESTA SEZIONE SONO:

• La cultura della sicurezza per prevenire la sindrome del sistema vulnerabile
• Clima e cultura organizzativa
• L’errore umano
• Gli eventi indipendenti da errore
• Codificazione degli eventi

• Gestione e prevenzione del rischio
• La condivisione delle informazioni come strategia
• I modelli di riferimento internazionali e le esperienze italiane
• Il rapporto tra risorse e rischio

• Management dell’errore
• Le cause di errore e gli strumenti per contenerle
• Diffondere la cultura dell’”errore trasparente”
• La componente emotiva dell’errore e delle criticità

• Il rischio, l’errore e l’abuso nella percezione dell’utente
• Dove norma e senso comune non coincidono
• Strumenti per tutelare l’azienda e i professionisti
• L’informazione del paziente e dei familiari
• La comunicazione istituzionale